Tuesday, 21 Oct 2014

เมนูหลัก

facebook
recruit
download

สมัครสมาชิกรับข่าวสาร

Name:
Email:

เว็บไซต์อื่นๆ

 

ptlogo

ptlogo2

pt3

mahidol

chula

hua

webindexthai

สถิติเว็บไซต์


Visits today:85
Visits total:308470
Impressions today:389
Date since:2009-11-08
โรคใบหน้าเบี้ยวครึ่งซีก

โรค Bell's palsy หรือโรคใบหน้าเบี้ยวครึ่งซีก เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของเส้นประสาทสมองเส้นที่ 7 ทำให้เกิดการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อใบหน้าครึ่งซีก

ผู้ป่วยจะมีอาการหลับตาไม่สนิท มุมปากตกและขยับใบหน้าซีกนั้นไม่ได้ โรค Bell's palsy ถูกตั้งชื่อตามนายแพทย์ Charles Bell ศัลยแพทย์ชาวสก็อต ผู้บรรยายสาเหตุและลักษณะของความผิดปกติที่พบในโรคนี้เป็นคนแรกตั่งแต่ต้นศตวรรษที่ 19 โรค Bell's palsy เป็นโรคที่พบได้บ่อย มีอุบัติการณ์ประมาณ 20-30 คน ต่อประชากร 100,000 คนต่อปี(1, 2) และจะมีอุบัติการณ์เพิ่มสูงขึ้นในผู้ป่วยที่สูงอายุ(3) ผู้ป่วยตั้งครรภ์ในช่วง 3 เดือนสุดท้าย(4) และเป็นผู้ป่วยโรคเบาหวาน(5) โดยทั่วไปโรค Bell's palsy ไม่ใช่โรคที่ร้ายแรง สามารถหายได้เองแต่มักก่อให้เกิดความกังวลและสูญเสียความมั่นใจในการเข้าสังคมของผู้ป่วย นอกจากนี้อาการใบหน้าเบี้ยวครึ่งซีกยังอาจเกิดความผิดปกติทางระบบประสาทจากสาเหตุอื่นๆได้ เช่น Ramsey-Hunt syndrome (Zoster sine herpete), lymphoma, sarcoidosis, Lyme disease , Guillain-Barr? syndrome เป็นต้น ดังนั้นแพทย์ผู้ทำการรักษาจึงควรให้ความสนใจและตรวจร่างกายผู้ป่วยอย่างละเอียดก่อนให้การวินิจฉัยโรค

 

พยาธิกำเนิดของโรค Bell's palsy

 

เชื่อว่าอาการใบหน้าเบี้ยวครึ่งซีกเกิดจากการอักเสบ บวมของเส้นประสาทสมองเส้นที่ 7 ทำให้เกิดการกดทับของเส้นประสาทและหลอดเลือดต่อรูของกะโหลกศีรษะที่เส้นประสาทดังกล่าวผ่านออกมา ส่งผลให้การทำงานของเส้นประสาทดังกล่าวเสียไป สาเหตุที่ทำให้เส้นประสาทดังกล่าวเกิดการอักเสบยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดแต่เชื่อว่ามีความสัมพันธ์ กับการติดเชื้อและการเกิดขึ้นใหม่ (Reactivation) ของเชื้อไวรัสบางชนิดเช่น Herpes simplex virus type 1 (HSV-1)(6) และ Varicella zoster virus (VZV)(7) เป็นต้น

 

อาการของโรค Bell's palsy

 

ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วยอาการที่เกิดจากความผิดปกติของเส้นประสาทสมองเส้นที่ 7 ได้แก่ อาการใบหน้าอ่อนแรงครึ่งซีก หลับตาไม่สนิท มุมปากตก ซึ่งอาการดังกล่าวมักจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว นอกจากนี้ประมาณร้อยละ 50ของผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดศีรษะบริเวณหลังหู (Postauricular pain)(8) ซึ่งอาจมีอาการนำมาก่อนหรือตามหลังอาการหน้าเบี้ยวก็ได้ อาการตาแห้งสาเหตุจากการหลับตาไม่สนิท และปริมาณน้ำตาที่ลดลง การรับรสชาติที่ผิดปกติไป และการได้ยินเสียงที่ดังกว่าปกติในหูข้างเดียวกับที่มีหน้าเบี้ยว (Hyperacusis) ร่วมด้วยได้โดยทั่วไปการวินิจฉัยโรค Bell's palsy ใช้ประวัติและการตรวจร่างกายเป็นสำคัญ การตรวจทางห้องปฏิบัติการและรังสีวิทยาแนะนำให้ทำในรายที่มีความผิดปกติทางระบบประสาทอื่นๆร่วมด้วย หรือสงสัยสาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิดอาการดังกล่าว

image001

ภาพกายวิภาคของเส้นประสาทสมองเส้นที่ 7 (3)

การรักษาโรค Bell's palsy

 

แม้ว่าอาการหน้าเบี้ยวครึ่งซีกในผู้ป่วยประมาณร้อยละ 70-80 จะสามารถหายเป็นปกติได้เอง แต่ผู้ป่วยอีกจำนวนหนึ่งอาจยังคงมีอาการหน้าเบี้ยวหลงเหลืออยู่ได้ ทำให้ในปัจจุบันจึงนิยมให้การรักษาผู้ป่วยทุกรายที่มาพบแพทย์หากไม่มีข้อห้าม จากการศึกษาพบว่าการให้ยาในกลุ่ม Corticosteroid เช่นยา Prednisolone ขนาด 1 mg/kg/day จนถึง 60mg ต่อวันเป็นเวลา 7-10 วัน โดยเริ่มให้ภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากเกิดอาการจะสามารถลดการอักเสบ การบวมของเส้นประสาทสมองได้ ทำให้การพยากรณ์ของโรคในระยะยาวดีกว่าผู้ป่วยที่ไมได้รับยาในกลุ่มนี้(9) เนื่องจากเชื่อว่าสาเหตุของโรค Bell's palsy อาจมีส่วนสัมพันธ์กับไวรัสในกลุ่ม Herpes ดังนั้นจึงมีการให้ยาต้านไวรัส เช่น Aciclovir และ Valaciclovir ร่วมกับการให้ยาในกลุ่ม Corticosteroid แต่จากการศึกษาเปรียบเทียบพบว่าการรักษาด้วยยาทั้งสองชนิดร่วมกันไม่มีประโยชน์ที่แตกต่างจากการให้ยา Corticosteroid เพียงตัวเดียวอย่างมีนัยสำคัญ(9, 10) นอกจากนี้แพทย์ผู้รักษาควรให้ความสำคัญกับการดูแลรักษาดวงตาเพื่อป้องกันโรคแทรกซ้อนที่อาจเกิดร่วมด้วย เช่นการให้น้ำตาเทียมเพื่อป้องกันภาวะตาแห้ง การให้ผ้าปิดตาหรือขี้ผึ้งป้ายตาเพื่อป้องกันฝุ่นที่อาจเข้าตาเวลานอนหลับ เป็นต้น

การรักษาด้วยวิธีทางกายภาพบำบัด ได้แก่

 

1. การกระตุ้นกล้ามเนื้อด้วยไฟฟ้า (Electrical stimulation)

การทำ ES นี้ ต้องเลือกใช้ให้เหมาะกับพยาธิสภาพหรืออาการของผู้ป่วย มักให้เฉพาะในรายที่กล้ามเนื้อยังเป็นอัมพาตอยู่ ในรายที่กล้ามเนื้อนั้นยังคงมี innervation แต่กล้ามเนื้ออ่อนแรง (disuse atrophy) ให้ใช้ไฟ faradic (0.02 - 1 msec pulse duration, 50 - 70 Hz) กระตุ้นที่ motor point

ในรายที่เป็น denervated muscle จำเป็นต้องเลือกใช้ไฟที่มีความกว้างของคลื่นยาม (อาจยาวถึง 2000 msec) เพื่อให้กล้ามเนื้อหดตัว โดยที่ใช้กระแสที่มีความแรงน้อย จะได้ไม่เจ็บ ตัวอย่างกระแสไฟที่ใช้ในลักษณะต่าง ๆ ดังนี้
- ในรายที่มี neurapraxia ใช้ 100 msec, rectagular pulse
- ในรายที่มี axonotmesis ใช้ 100-600 msec, triangular or trapezoid pulse
- ในรายที่มี neurotmesis ใช้ 100-2000 msec, triangular or saw-tooth pulse

จากการศึกษาเชื่อว่า การกระตุ้นให้เกิด isometric contraction แรง ๆ อย่างน้อย 20-30 ครั้ง/คาบ อย่างน้อย 2 คาบ/วัน หรือ 90-200 ครั้งเบา ๆ /วัน และต้องมีช่วงพักในระหว่างการกระตุ้น เช่น กระตุ้น 10 ครั้ง พัก 1-2 นาที การกระตุ้นจะทำไปเรื่อย ๆ จนกว่าจะเริ่มมี voluntary contraction จึงหยุด และเริ่มให้ผู้ป่วยทำการบริหารกล้ามเนื้อเอง

หมายเหตุ การกระตุ้นมักได้ผลดีในรายที่มีข้อบ่งชี้ว่าจะมีโอกาสฟื้น

ในรายที่เริ่มมี contracture ให้เห็น ควรงดการกระตุ้น เพราะจะทำให้เกิด contracture มากขึ้น

 

2. Sensory stimulation to facilitate muscle contraction

การกระตุ้นผิวหน้าด้วยการสัมผัส (tactile stimuli) หรือด้วยอุณหภูมิที่ต่ำ เช่น ความเย็นจากน้ำแข็ง (cold stimuli) สามารถทำให้กล้ามเนื้อเกิดการตอบสนอง เช่น

การทำ fast brushing จะกระตุ้น C fiber ทำให้กล้ามเนื้อเกร็งตัวให้ tonic response

การทำ light brushing จะกระตุ้น A fiber ทำให้กล้ามเนื้อหดตัวให้ phasic response

การกดที่ผิวหนังด้วยน้ำแข็งนาน 3-5 นาที เรียกวิธีนี้ว่า C-icing ทำให้เพิ่ม tone และการกระตุ้นด้วยน้ำแข็งแบบ quick swip ถือเป็น A-icing ทำให้เกิด phasic response

นอกจากนี้การนวด (massage) ก็ถือเป็นการกระตุ้นที่ผิวหนังที่ทำให้กล้ามเนื้อที่อยู่ลึกลงไปมีการหดเกร็ง ช่วยชะลอการเสื่อมของกล้ามเนื้อได้

 

3. Biofeedback

การ feedback ให้ผู้ป่วยทราบถึงการทำงานของกล้ามเนื้อ ได้แก่ การแนะนำให้ใช้ visual feedback หรืออาศัยเครื่อง EMG ผู้ป่วยก็สามารถทราบว่ากล้ามเนื้อกำลังหดตัวได้จริง ๆ โดยอาจจะอาศัยการฟังเสียงของ motor unit potentials ที่เกิดขึ้นเมื่อสั่งการให้มีการหดตัว (Auditory EMG) หรือให้เห็นภาพของคลื่นไฟฟ้าที่เกิดขึ้นเมื่อกล้ามเนื้อหดตัว (Visual EMG)

ในการ feedback ผู้ป่วยด้วยภาพมักแนะนำให้ใช้กระจก ให้ผู้ป่วยส่องดูว่ากล้ามเนื้อทำงานได้ดีมากน้อยเพียงใดเมื่อเทียบกับข้างปกติ ถ้ามี contracture เกิดขึ้นแล้ว จะทำให้ดูเหมือนว่ากล้ามเนื้อบนหน้าซีกที่เป็นอัมพาตอยู่ทำงานมากเกินไป ควรแนะนำให้ผู้ป่วยหัดบังคับให้ใช้หน้าซีกปกติลดลง ก็จะทำให้หน้าทั้งสองซีกดูปกติ ไม่เบี้ยว ทั้งนี้ดูได้จากการส่องกระจก

 

4. Facial muscle exercise

การบริหารกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาตนั้น จะใช้ฝึกเฉพาะในรายที่อาการอ่อนแรงเท่านั้น เมื่อกล้ามเนื้อแข็งแรงขึ้น แนะนำให้ใส่แรงต้าน pressure หรือ stretching ให้กับกล้ามเนื้อ เป็นการกระตุ้นให้กล้ามเนื้อหดตัวได้ดียิ่งขึ้น

การบริหารกล้ามเนื้อใบหน้า ได้แก่
- การยักคิ้ว
- การขมวดคิ้ว
- การยิ้มด้วยมุมปาก
- การยิ้มแยกเขี้ยว
- การย่นจมูก
- การผิวปาก
- การหลับตา
เป็นต้น

anatomy, diagnosis and management. Raven Press, New York, 1982.

 

การพยากรณ์โรค

 

แม้ว่าการรักษาด้วย Corticosteroid จะได้ผลดีแต่พบว่าผู้ป่วยประมาณร้อยละ5 (11) ยังคงมีอาการหน้าเบี้ยวมากอยู่ภายหลังการรักษา ปัจจัยที่มีผลต่อการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอายุมาก เคยมีประวัติ Bell's palsy หลายครั้ง โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังหูมาก และผู้ป่วยที่มีการรับรสที่ผิดปกติร่วมด้วย

โดยทั่วไปอาการของผู้ป่วยจะเริ่มดีขึ้นภายใน 2-3 อาทิตย์แรก และจะดีขึ้นจนเป็นปกติภายใน 3-6 เดือน ผู้ป่วยบางรายอาจมีผลข้างเคียงในระยะยาวซึ่งเกิดจากเส้นประสาทต่อกันผิด (aberrant reinnervation) ทำให้มีอาการทางระบบประสาท เช่น ทานอาหารแล้วน้ำตาไหล (crocodile tear syndrome) หรือ หลับตาแล้วมุมปากขยับ(facial synkinesis) เป็นต้น

 

เรื่อง : นพ. ประวีณ โล่ห์เลขา หน่วยประสาทวิทยา สาขาวิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Ahmed A. When is facial paralysis Bell palsy? Current diagnosis and treatment. Cleve Clin J Med 2005;72(5):398-401, 5.
  2. Hauser WA, Karnes WE, Annis J, Kurland LT. Incidence and prognosis of Bell's palsy in the population of Rochester, Minnesota. Mayo Clin Proc 1971;46(4):258-64.
  3. Gilden DH. Clinical practice. Bell's Palsy. N Engl J Med 2004;351(13):1323-31.
  4. Vrabec JT, Isaacson B, Van Hook JW. Bell's palsy and pregnancy. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(6):858-61.
  5. Adour K, Wingerd J, Doty HE. Prevalence of concurrent diabetes mellitus and idiopathic facial paralysis (Bell's palsy). Diabetes 1975;24(5):449-51.
  6. Murakami S, Mizobuchi M, Nakashiro Y, Doi T, Hato N, Yanagihara N. Bell palsy and herpes simplex virus: identification of viral DNA in endoneurial fluid and muscle. Ann Intern Med


1. Brodal A. Neurological anatomy : in relation to clinical medicine. Oxford University Press, New York, 1981.
2. Basmajian JV. Biofeedback : principles and practice for clinicians. The Williams & Wilkins Company, Baltimore, 1979.
3. Graham MD, House WF ed. Disorders of the facial nerve :

 

Last Updated on Wednesday, 08 September 2010 16:59